WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA
DO ZESPOŁU PAŃSTWOWYCH SZKÓŁ MUZYCZNYCH
IM. FELIKSA NOWOWIEJSKIEGO W SZCZECINIE

•    Państwowa Szkoła Muzyczna I st. cykl: 4-letni - , 6-letni - klasa w PSM I st.: 1, 2, 3, 4 klasa w PSM I st.: 1, 2, 3, 4, 5, 6
•    Państwowa Ogólnokształcąca Szkoła Muzyczna II st. klasa w POSM II st.: 1, 2, 3, 4
•    Państwowa Szkoła Muzyczna II st. klasa w PSM II st.: 1, 2, 3, 4, 5, 6

Wybieram instrument lub specjalność: flet obój klarnet saksofon saksofon jazzowy fagot waltornia trąbka trąbka jazzowa puzon tuba perkusja perkusja jazzowa skrzypce altówka wiolonczela kontrabas kontrabas jazzowy harfa fortepian fortepian jazzowy gitara klawesyn akordeon organy specjalność rytmika specjalność wokalistyka specjalność wokalistyka jazzowa

Instrument/Specjalność (alternatywny drugi wybór): tak - , nie - flet obój klarnet saksofon saksofon jazzowy fagot waltornia (róg) trąbka trąbka jazzowa puzon tuba perkusja perkusja jazzowa skrzypce altówka wiolonczela kontrabas kontrabas jazzowy harfa fortepian fortepian jazzowy gitara klawesyn akordeon organy specjalność rytmika specjalność wokalistyka specjalność wokalistyka jazzowa

---

1. Nazwisko:     Imię 1:     Imię 2:
2. Data urodzenia: (rrrr-mm-dd)      Miejsce urodzenia:
3. PESEL:     Obywatelstwo/Narodowość:
4. Dokładny adres zamieszkania:
   Ulica     Nr
   Miasto     Kod pocztowy
5. Telefon do ucznia:     Adres e-mail ucznia:
6. Imię, nazwisko, adres, nr telefonu, adres poczty elektronicznej:
   Matki/opiekuna prawnego:
   Nazwisko:     Imię
   adres:
   Telefon kontaktowy:    Adres e-mail:^{(tu przyjdzie potwierdzenie zgłoszenia)}
   Ojca/opiekuna prawnego:
   Nazwisko:     Imię
   adres:
   Telefon kontaktowy:      Adres e-mail:
7. Wykształcenie ogólne ucznia (szkoła, klasa, adres szkoły):
   Szkoła:    Klasa:
   Adres Szkoły:
8. Wykształcenie muzyczne kandydata (dotyczy szkół II st.):
   Szkoła/Placówka:    Ilość lat nauki:
   Instrument:
9. Orzeczenie/Opinia Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (jeśli posiada):
       
10. Załączniki do kwestionariusza:
    •   - 2 zdjęcia legitymacyjne (aktualne i podpisane)
    •   - zaświadczenie od lekarza rodzinnego potwierdzające brak przeciwwskazań do kształcenia w zawodzie muzyka
      (dot. kandydatów do POSM II st., PSM I st. i PSM II st.)
    •   - zaświadczenie od lekarza ortopedy oraz od lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań do kształcenia na wydziale rytmiki
      POSM II st. i PSM II st. (w tym brak chorób serca)
    •   - zaświadczenie od lekarza foniatry (dot. kandydatów na wydział wokalny POSM II st. i PSM II st.)
    •   - odpis ocen za I semestr bieżącego roku szkolnego szkoły ogólnokształcącej i /lub muzycznej (dot. kandydatów do POSM II st.
      i PSM II st.)
    •   - nuty akompaniamentu na egzamin wstępny dla pianisty (w przypadku braku własnego akompaniatora)
    •   - zaświadczenie o spełnieniu obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego lub pozytywną opinię z poradni kończy 6 lat
      (dot. kandydatów do PSM I st. w wieku 6 lat)
    •   - ankieta muzyczna (dot. kandydatów do PSM I st.)
11. Z jakich źródeł uzyskałeś informacje o naszej Szkole? prasa internet znajomi inne

OŚWIADCZENIE

ZGODA na przetwarzanie danych osobowych

Na podstawie art. 6 ustęp 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE L 119/37 z dnia 04.05.2016 r.) wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych kandydata w Zespole Państwowych Szkół Muzycznych im. Feliksa Nowowiejskiego w Szczecinie dla celów organizacyjnych podczas rekrutacji do ZPSM.

ZGODA na przetwarzanie wizerunku (w przypadku przyjęcia do szkoły)

Na podstawie art. 6 ustęp 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE L 119/37 z dnia 04.05.2016 r.) wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka mojego wizerunku w Zespole Państwowych Szkół Muzycznych im. Feliksa Nowowiejskiego w Szczecinie dla celów promocyjnych szkoły. Administratorem danych przetwarzanego wizerunku jest Dyrektor ZPSM w Szczecinie.

INFORMACJE DODATKOWE

1. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z brzmieniem w dowodzie osobistym (tymczasowym zaświadczeniu tożsamości) lub metryce urodzenia
2. Szkoła zastrzega sobie (w sytuacjach szczególnych) możliwość poproszenia kandydata o zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania zawodu muzyka.
3. Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych.

Załącznik do WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ZESPOŁU PAŃSTWOWYCH
SZKÓŁ MUZYCZNYCH IM. FELIKSA NOWOWIEJSKIEGO W SZCZECINIE

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY Z ART. 13 RODO DLA RODZICÓW I UCZNIÓW
– REKRUTACJA DO ZESPOŁU PAŃSTWOWYCH SZKÓŁ MUZYCZNYCH
IM. FELIKSA NOWOWIEJSKIEGO W SZCZECINIE

Przepisz kod z obrazka: